Akciğerler Ve Plevra
Akciğerler:
Akciğerler (pulmo) göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan tarafında yer alan, solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren bir çift organdır. Göğüs boşluğunda mediastinum’un her iki yanında yer alırlar. Süngerimsi elastik bir yapıya sahiptir. Sağlıklı akciğerlerde her zaman miktar hava bulunur. Bu nedenle bir parça kesilerek suya konulduğu zaman yüzer. Vücut dışına çıkarılmış akciğerler dokunulduğu zaman içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkartır. Göğüs boşluğundan çıkartılırsa veya göğüs boşluğundaki negatif basınç dış basınçla eşitlenirse, akciğerler 1/3’ü kadar küçülürler. Bu duruma akciğer kollapsı denir. Akciğerin dış yüzü düz ve parlaktır. Burada akciğer lobçuklarına uyan çok kenarlı sahalar görülür.
[https://tipnotlari]
Yeni doğanda akciğerler pembemsi beyaz renklidir. Yaşın ilerlemesiyle, solunum havasındaki kir (karbon zerrecikleri) nedeniyle gri renk alır. Sağ akciğer yaklaşık 625 gram, sol akciğer ise 567 gram (erkeklerde kadınlardan biraz daha ağırdır). Akciğerin hacmi 6500 cm3*kadardır. Ancak normal bir solunumda erişkin bir erkekte 500 cm3*lük bir hava alınıp verilir. Akciğerin iç yüzeyi yaklaşık 70-80 m2*kadardır. Dış yüzlerinin alanı ise 1 m2*kadardır. Normalde solunum dakikada 15-20 defadır. Çocuklarda biraz daha fazla, yaşlılarda ise daha az olur. Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu durumda cinsiyetler arası büyüklük farklılıkları görülebilir. Bir kişinin sağ akciğeri, sol akciğerine göre %10 oranında daha büyüktür.
Akciğerler koni şekline benzer. Bu nedenle şu kısımlar izlenir; apex pulmonis (tepe), basis pulmonis (taban), facies costalis, facies mediastinalis, facies diaphragmatica, facies interlobaris.
Apex Pulmonis:*Arka tarafta 1. kosta boynu hizasındadır. Ön tarafta 1. kostanın sternal ucu hizasından yaklaşık 2.5-5 cm yukarıdadır. Apex komşulukları pleura aracılığıyla olur. Apex pulmonis’in hemen ön-aşağı kısmında a. subclavia’nın izi vardır. Arka yüzünde T1 spinal sinirin ön dalı ile komşudur. Bu nedenle akciğerin bu bölümünün rahatsızlıklarında sinirin etkilenmesi sonucu kolda ağrılar hissedilebilir. Dış yüzünde m. scaleneus medius ile komşudur. İç yüzde sağ; truncus brachiocephalicus sağ vena brachiocephalica ve trachea ile komşudur. İç yüzde sol; vena brachiocephalica ve arteria subclavia ile komşudur. Bu bölgenin özellikle tümörlerinde Horner sendromu (enoftalmus, pitosis, miyosis) görülür. Sağ apex pulmonis, soldakine oranla daha küçük ve trachea’ya daha yakındır.
Basis Pulmonis (Facies Diaphragmatica):*Akciğerlerin tabanı, diaphragma kubbesine uygun şekilde konkavdır. Basis pulmonis diafragma aracılığı ile sağda karaciğerin sağ lobu ile; solda ise karaciğerin sol lobu, midenin fundusu ve dalak ile komşuluk yapar. Basis pulmonis ile facies costalis arasında bulunan kenar margo inferior’dur. Bu kenar özellikle yan ve arka kısımlarda daha ince ve belirgin olup, recessus costodiaphragmaticus’a bir miktar sokulur.
Facies Costalis:*Akciğerlerin en büyük yüzüdür, göğüs duvarının iç yüzü ile komşuluk yapar ve kostaların bıraktığı izler bulunur.
Facies Mediastinalis:*Akciğerlerin mediastinum’a bakan iç yüzleridir. Vertebralarla komşu arka kısmına pars vertebralis denilir. Visseral pleura ile kaplı olan bu yüz, pleura parietalis’in mediastinal bölümü ile temas halindedir. İmpressio cardiaca; kalbin oturduğu çukurluk. Hlum pulmonis; akciğerin damar, sinir ve bronşları girip çıkarlar. Girip çıkan bu oluşumların tümüne radix pulmonis denilir.
[https://tipnotlari]
Facies İnterlobaris:*Akciğer lobları arasındaki yüzlerdir.
Radix (Pediculus) Pulmonis:*Akciğer sapı olarak bilinir. Hilum pulmonis’e bağlanır. İçerisinde akciğere giren ve çıkan yapılar bulunur. İçerisinde; bronkuslar, A. ve V. pulmonalis’ler, lenf damarları, A. bronchialis ve sinirler bulunur. Her iki akciğer kökünden alt kenara uzanan iki yapraklı pleural yapıya lig. pulmonale denir. Pleura, radix pulmonis’i bir kılıf şeklinde sarar. Bu kılıf mediastinal pleura’yı (parietal pleura) visseral pleura’ya bağlar.*Sağ radix pulmonis:*V. cava superior ve atrium dextrum’un arkasında yer alır. V. azygos da önce arkasından, daha sonra da üst tarafından geçerek v. cava superior’a arka tarafından açılır. N. vagus ve plexus pulmonalis posterior arkasındadır.*Sol radix pulmonis:*N. phrenicus, A. ve V. pericardiacophrenica, plexus pulmonalis anterior; önünde. N. vagus ve plexus pulmonalis posterior arkasında.*Dizilim:*radix pulmonis’de bulunan yapıların ön-arka yönde dizilimi her iki tarafta aynıdır. Fakat yukarıdan aşağıya doğru sağ ve sol tarafta farklıdır. 1-Her iki tarafta ön-arka dizilim; V. pulmonalis’ler önde, A. pulmonalis’ler ortada, bronkuslar da arkada bulunur (VAB). 2-Sağ radix pulmonis’de yukardan aşağı dizilim; lobus superior’a ait bronkus yukarıda, A. pulmonalis biraz aşağısında, bunun da altında orta ve alt loblara ait bronkuslar yer alır, en altta da v. pulmonalis bulunur. 3-Sol radix pulmonisde yukardan aşağı dizilim; A. pulmonalis yukarıda, bronkus principalis ortada, V. pulmonalis de aşağıda bulunur.
[https://tipnotlari]
Akciğerin Kenarları:*1-Margo anterior; ince ve keskindir, solda derin bir çentik bulunur (incisura cardiaca pulmonis). 2-Margo inferior.
Sağ Akciğerin Kenar, Yarık Ve Lobları:*Sağ akciğerde iki fissur yer alır. Üç lobdan oluşur. Bu loblar birbirlerinden iki fissur ile ayrılır.*Fissura obliqua:*sağ tarafta lobus superior ile lobus medius’u lobus inferior’dan ayırır. Sağ fissura obliqua, sola göre daha vertikaldir. Bu fissür, alt kenarın ön ucundan 7,5 cm dış arka tarafında bu kenarı(margo inferior’u) keser.*Fissura horizontalis:*sadece sağ akciğerde bulunur. Lobus superior’u lobus medius’dan ayırır. Bu fissur sağ 4. kostanın linea axillaris media’yı kestiği yerden başlar ve aynı kostayı takipederek ön tarafa uzanır. Akciğerin ön kenarında (margo anterior) 4. kıkırdak kostanın sternum’a tutunduğu seviyededir. Bu fissür mediastinal yüzde arkaya ve yukarı uzanarak hilum pulmonalis ile birleşir. Sağ akciğerin en küçük lobu lobus medius’tur. Bu lob ön kenarın alt bölümü ve tabanın ön kısmında oluşur. Sağ akciğerin toplam kapasitesi ve ağırlığı sola göre daha fazladır (kalbin yerleşimi sebebiyle).
Sol Akciğerin Kenar, Yarık Ve Lobları:*Sol akciğer de iki lobdan oluşur. Bunlar lobus superior ve inferior’dur. Bu iki lobu birbirinden fissura obliqua ayırır. Fissura obliqua mediastinal yüzde hilum pulmonale’den başlar, arkaya ve yukarı doğru uzanarak, apex pulmonis’in 6 cm aşağısında arka kenara gelir. Burası trigonum spinale’ye projeksiyon gösterir. Kostal yüzde 6. costa’yı takip ederek kemik kıkırdak sınırında ön-alt ucun 7.5 cm lateralinde alt kenara ulaşır. Buradan da mediastinal yüze geçerek arkaya ve yukarı uzanarak hilum pulmonis ile birleşir. Kostal yüzün büyük bir kısmı lobus superior’a aittir. Alt lob üst lobdan daha büyüktür. Alt lob kostal yüzün büyük bir kısmı akciğerin tabanı ve mediastinal yüzün arka kısmının büyük bölümünü oluşturur.
Segmenta Bronchopulmonalia (Akciğer segmentleri):*Akciğere giren bronchus principalis, bronchus lobalis’lere, bronchus lobalis’lerde broncus segmentalis denilen daha ince dallara ayrılır. Her broncus segmentalis, yapı ve fonksiyonel olarak ayrı bir birim oluşturan ve akciğerlerin diğer bölümleri ile fonksiyonel bir ilişki bulundurmayan bir bölüme girer. Bu bölümler fonksiyonel olarak ayrı olduğu için cerrahide önem taşır. Her akciğerin segmental bölümüne, segmentum bronchopulmonalia adı verilir. Bronchopulmoner segment, akciğerin anatomik, fonksiyonel ve cerrahi ünitesidir. Akciğer segmentleri piramit şeklindedir Bu piramitin tepesi akciğer hilusuna tabanı ise akciğerin dış yüzüne bakar.*Sağ akciğerin segmentleri (pulmo dexter):*Lobus superior; 1-Segmentum apicale, 2-Segmentum posterius, 3-Segmentum anterius. Lobus medius; 4-Segmentum laterale, 5-Segmentum mediale. Lobus inferior; 6-Segmentum superius, 7-Segmentum basale mediale, 8-Segmentum basale anterius, 9- Segmentum basale laterale, 10- Segmentum basale posterius.*Sol akciğerin segmentleri (pulmo sinister):*Lobus superior; 1+2-Segmentum apicoposterius, 3-Segmentum anterius, 4-Segmentum lingulare superius, 5-Segmentum lingulare inferius. Lobus inferior; 6-Segmentum superius, 7+8-Segmentum basale anteromediale, 9-Segmentum basale laterale, 10-Segmentum basale posterius.
[https://tipnotlari]
Akciğerlerin Yapısı:*Lobus’un tepesinden giren bronchiolus, epitel doku ile kaplı olup duvarlarında kıkırdak bulunmaz. Lobus içerisinde bronchiolus, 4 ve 7 adet brochiolus terminalis’e bölünür. Bir akciğerde yaklaşık 500 adet, bir segmentte 50 adet lobulus (lobusulus pulmonis secundarius) bulunur. Segmentteki bu bağımsız ünite asinus pulmonalis (üzüm salkımı) adını alır. Bu asinus pulmonalis’lere pulmon adı da verilir. Akciğerin en küçük bağımsız ünitesi olarak kabul edilir, bu yapıya arbor alveolaris adı da verilir. Her akciğerde 20.000 ile 30.000 adet arası bulunur. Bronchus terminalis (bronchiolus respiratorius) > ductus alveolaris > saccus alveolaris (alveolus) şeklinde bir dallanma gösterir. Bronchiolus respiratorius’lar yapı ve fonksiyon bakımından diğer bronchiolus‘ lardan farklıdır. Duvarlarında alveolus pulmonis denilen kesecikler bulunur, sadece havayı iletmez, gaz alışverişi de yaparlar. Gaz alışverişinin kolay olması için kanla hava arasında bulunan duvarın çok ince olması gerekir. Bu duvar ne kadar ince olursa, gaz diffuzyonu da o kadar kolay olur. Alveollerden başlayarak bütün kanalları ve asinusları saran elastik lifler, pleura dokusu ve bronchiolus’lara ait olan bütün elastik elementlerle beraber akciğerlerin her tarafına yayılan bir elastik sistem oluştururlar. Alveollerden başlayarak bütün kanalları ve asinusları saran elastik lifler, pleura dokusu ve bronchiolus’lara ait olan bütün elastik elementlerle beraber akciğerlerin her tarafına yayılan bir elastik sistem oluştururlar. Lobulus pulmonis’ler, her taraftan bağ dokusu bir kapsülle sarılarak birbirinden ayrılmıştır. Bronchiolus terminalis’ten çıkan dallar; ductus alveolaris’ler ve saccus alveolaris’lerdir. Asinuslar, tamamen damar ve sinir ihtiva eden bağ dokusundan yapılmış bir kapsülle sarılmıştır. Bu kapsülün uzantıları bronchiolus respiratorius ile ductus alveolaris’lerin arasına sokularak alveollere kadar gider. Akciğerler dıştan içe doğru; tunica serosa, tunica subserosa ve parankimadan oluşur. Tunica serosa (pleura visseralis); ince ve şeffaf hilum hariç olmak üzere akciğerin her tarafını sarar. Tunica subserosa; büyük bölümünü elastik lifler oluşturur, hilum pulmonis’den içeri girerek lobçuklar arasında da uzanır.
[https://tipnotlari]
Akciğerin Arterleri:*A. pulmonalis; truncus pulmonalis’ten ayrılır. Dalları; A. pulmanolis dextra, A. pulmonalis sinistra. Akciğerler, besleyici (a. privata) ve fonksiyonel (a. publica) atara damarlar olmak üzere iki grup arteriel kaynaktan kan alırlar. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan damarları rr. bronchiales’den gelir. Diğer grup kan damarlarından akciğerlere gelen kan O2 den fakirdir, bu kanı akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktaran damarlara akciğerin fonksiyonel damarları (a. publica) denir. Truncus pulmonalis (5 cm); A. pulmonalis dextra ve sinistra olmak üzere iki dala ayrılır. A. pulmonalis dextra, sola oranla daha uzundur ve arcus aortae ile v. cava superior’un arkasından geçer. iki dala ayrılır. Bunlardan üstteki üst loba, alttaki ise tekrar ikiye ayrılarak orta ve alt loba gider. A. pulmonalis sinistra, sağa oranla daha kısa ve incedir. Pars thoracica aortae’nin önünden geçerek sol radix pulmonis’e gelir ve burada üst ve alt loblara giden iki dala ayrılır. Alveollere a. pulmonalis’in terminal dallarından oksijeni azalmış kan gelir. Burada oksijenden zenginleştikten sonra alveol kapillerlerinden geçerek v. pulmonalis’in dallarına drene olurlar. Bunlar da segmentler arasındaki bağ dokusunda uzanarak radix pulmonis’e gelirler. Her bir akciğerden iki adet v. pulmonalis çıkar.*Akciğerin besleyici damarları (A. bronchialis):*akciğeri besleyen damarlar sağ tarafta, (A. bronchialis dextra) 3.-4. a.intercostalis posterior‘ dan, sol tarafta doğrudan (A. bronchialis sinistra) aorta’dan çıkarlar. A. bronchialis’lerin beslediği oluşumlar; akciğer parankiması, bronkuslar, visseral plevra.
Akciğerin Venleri:*Akciğeri besleyen parankim venleri v. bronchialisler tarafında azygos sitemine açılırlar (bazende vv. intercostales posteriores’lere açılır). Akciğerin fonksiyonel venleri; V. pulmonalis’ler alveollerde oksijenden zenginleşen kanı sol atrium’a getirirler. Bu venler her iki tarafta ikişer adettir. V. pulmonalis dextra’lar pericardium içinde v. cava superior ve sağ atrium’un arkasından geçerek sol atrium’un arka duvarının sağ kısmına açılırlar. V. pulmonalis sinistra’lar, a. pulmonalis sinistra’nın altından geçerek sol atrium’un arka duvarının sol kısmına açılırlar.
Akciğerin Lenf Drenajı:*Yüzeyel ve derin lenf damar ağı olarak seyrederler. Yüzeyel lenf damarları pleuranın hemen altındadır. Akciğer hilusunda bulunan nodi lymphatici broncho pulmonales’e açılırlar. Buradan çıkan lenf damarları da bifurcatio trachea’nın üst ve alt kısımlarında bulunan nodi lymphatici tracheo bronchiales superiores ve inferiores’e açılırlar. Yüzeyel lenf damarları pleura visceralis ve akciğeri drene ederler. Derin lenf damarları bronkusların submukozasında ve çevresindeki bağ dokusunda bulunur ve akciğerin damarları ile birlikte uzanırlar. Önce, nodi lymphatici pulmonales’e, sonra akciğer hilusundaki nodi lymphatici broncho pulmonales’e, daha sonra da nodi lymphatici tracheobronchiales ve nodi lym. para tracheales’e açılırlar. Alveol duvarında lenf damarı bulunmaz. Yüzeyel ve derin lenf damarları birlikte truncus bronchomediasinalis’lere açılarak genel lenf dolaşımına katılırlar. Akciğerler parankimi içinde yüzeyel ve derin lenf damarları arasında anastomoz bulunmaz. Hilus yakınında bol anastomoz yaparlar.
Akciğerin Sinirleri:*Akciğerler sempatik parasempatik liflerin oluşturduğu sinir ağına sahiptirler. 1-Sempatik etki (truncus symphaticus); bronşları genişletir (bronkodilatasyon), damarları daraltır (vasokonstriksiyon). 2-Para sempatik etki (N.vagus); bronşları daraltır (bronkokonstriksiyon), damarları genişletir (vasodilatasyon), bezlere sekresyon yaptırır.*Duyu innervasyonu (sensitifleri):*akciğerden kaynaklanan duyu impulsları hem sempatik hem de parasempatik sistem içerisindeki lifler ile iletilirler. İmpuls alan reseptörler, pleura visceralis’de, bronchus’larda, bronchiolus’larda ve alveolus’lar arasındaki bağ dokuda bulunur. Gerilmeye karşı duyarlı reseptörlerdir. Bronchus’ların mukozasında öksürmeyi uyaran reseptörlerde vardır. Akciğer damarlarında yine reseptörler bulunmaktadır. Bu damarlardaki reseptörler kan basıncı ve kalp atım hızıyla ilişkilidir.
Plevra:
Akciğer zarıdır. Akciğerler pleura denilen seröz bir zar ile kaplıdır. Pleura (seröz zar), her iki akciğeri ayrı ayrı sarar. Bir bölümü göğüs boşluğunun iç yüzünü, bir bölümü ise akciğerin yarıkları da dahil olmak üzere dış yüzünü örter. İki kese boşluğu arasında bir bağlantı yoktur. Bir taraftaki enfeksiyon diğer tarafa geçemez. Pleura iki tabakadan oluşur, parlak görünüşlü ve kaygan bir yapıya sahiptir. 1-Pleura visceralis (pulmonalis); pleura’nın, yarıkları da dahil olmak üzere akciğerin dış yüzünü örten bölümü. 2-Pleura parietalis; göğüs boşluğunun iç yüzünü, diafragmanın üst yüzünü ve mediastinum’un akciğere bakan yüzünü örten bölümü.
Pleura’nın iki bölümü, radix pulmonis etrafında lig. pulmonale ile birbirine bağlanır. Pleura parietalis ve pleura visceralis, radix pulmonis çevresi boyunca birbirleri ile devam eder. Aralarında bulunan potansiyel aralığa cavitas pleuralis denilir. Cavitas pleuralis içerisinde pleura yaprakları tarafından sentezlenen seröz bir sıvı (liquor pleuralis) vardır. Parietal ve visseral pleura, aralarında bulunan liquor pleuralis vasıtası ile ıslak iken solunum hareketleri esnasında birbirlerine temas ederler. İki pleura kesesi boşluğu arasında herhangi bir bağlantı yoktur. İki kese sadece ön tarafta ve corpus sterni’nin 2.-3. segmentleri arasında birbirleriyle temas halindedir. Sağlı sollu iki kese arasındaki aralığa mediastinum denilir.
Pleura Visceralis (Pulmonalis):*Akciğerin dış yüzüne sıkıca yapışmış ıslak, parlak bir pleura yaprağıdır. Bu yaprak yassı epitel hücrelerinden oluşur. Bu yaprağın altında lenf ve kan damarları içeren, kollajen ve elastik liflerden oluşan subpleural bir doku bulunur. Akciğer lobları arasındaki yarıklar da bu pleura ile sarılmıştır. Radix pulmonalis’in akciğere girdiği yer pleura ile örtülü değildir. Radix pulmonalis’in çevresi visceral ve parietal pleuranın buluştuğu yerdir. Visceral pleura gerilmeye duyarlıdır fakat ağrı duyusu yoktur (somatik innervasyona sahip değildir).
Pleura Parietalis:*Pleura boşluğunun dış duvarını oluşturur. Fascia endothoracica aracılığıyla göğüs boşluğu duvarının iç yüzüne yapışır. Paretal pleura kalbi saran fibro-seröz bir torba olan pericardium’a da tutunur. Pleura parietalis örttüğü yerlere göre isimlendirilir.*Pleura parietalisin komşulukları:*kemik-kıkırdak kostaları ve interkostal kasları örter. Truncus simpaticus ve dallarını örter. Torakal vertebra gövdelerinin yan yüzlerini örter. Mediastinum’un akciğere bakan yüzlerini örter.*Pleura parietalisin kısımları:*Pars cervicalis (cupula pleuralis); boyun kökündeki pleral boşlukların tepesini örter. Pars costalis; kaburgaları örten bölüm. Pars diaphragmatica; diaphragma’yı örten bölüm. Pars mediastinalis; mediastinum’u örten bölüm.
[https://tipnotlari]
Pars cervicalis (cupula pleurae):*pleura parietalis’in, apertura thoracis superior’dan geçen, boyun köküne uzanan kubbe şeklindeki bölümüdür (akciğerin tepe kısmı, apex pulmonis). 1. kostanın ön ucundan 2,5-5 cm yukarı doğru çıkar. Cupula pleura, fascia endothoracica’nın kalınlaşmış bir devamı olan membrana supraclavicularis (Sibson fasiası) ile güçlendirilmiştir. Bu fascia m. scalenius minimus’a ait kas lifleri önde 1. costae’nın iç kenarına arkada 7. vertebra cervicalis’in proc. transversus’una tutunur.*Pars costalis (pleura costalis):*pleura parietalis’in sternum, kostalar ve intercostal kasların iç yüzünü, torakal omurların aynı yüzünü örten bölümüdür. Fascia edothoracica aracılığı ile, pleura costalis kolayca ayrılabilir. Pleura costalis arka yüzden pleura mediastinalis ile devam eder.Bu iki pleura’nın (pleura costalis ve pleura mediastinalis) arka taraftaki geçiş yerine linea costomediastinalis denir.*Pars diaphragmatica (pleura diaphragmatica):*diaphragma’nın mediastinum seviyesi dışında kalan, üst yüzü saran parietal pleura bölümüdür. Pleura diaphragmatica ile diaphragma arasında fascia endothoracica’nın bir bölümü olan fascia phrenicopleuralis bulunur.*Pars mediastinalis (pleura mediastinalis):*mediastinal pleura, mediastinum’u saran parietal pleura olup, önde pleura costalis, arkada ve aşağıda pleura diaphragmatica, yukarda ise cupula pleura ile devam eder. Radix pulmonalis’in üzerinde kalan pleura mediastinalis, sternum ile collumna vertebralis arasında bir şerit şeklinde uzanır. Radix pulmonalis yapılarını saran mediastinal pleura, visceral pleura ile devam eder. Radix pulmonalis aşağısında kalan pleura çift kat halinde oesophagus’dan akciğere doğru lig. pulmonale şeklinde uzanır. Lig pulmonale’nin alt kenarı serbest bir kenar şeklindedir.
[https://tipnotlari]
Pleural Çıkmazlar (Recessus Pleuralis):*Parietal pleura örttüğü yerlerde bir duvardan diğerine atlarken bazı çıkmazlar (recessus pleuralis) oluşturur. Derin solunum esnasında akciğerler bu çıkmazları doldurduğu halde sakin solunumda ve soluk verme esnasında çıkmazları sınırlayan parietal pleura yaprakları birbirleri ile temas eder. Pleura çıkmazları klinik öneme sahiptir.*Recessus costomediastinalis anterior:*pars mediastinalis’in ön tarafta pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Solunum esnasında akciğerin girdiği bu çıkmaz, sakin solunum ve soluk verme esnasında mediastinal ve costal pleura bölümlerinin birbirine teması nedeniyle yokolur. Sol akciğerin ön kenarındaki incisura cardiaca nedeniyle sol costomediastinal çıkmaz daha derindir.*Recessus costomediastinalis posterior:*pars mediastinalis’in arka tarafta pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır.*Recessus phrenicomediastinalis:*pars mediastinalis’in pars diaphragmatica’ya geçtiği yerde oluşan çıkmaz.*Recessus costodiaphragmaticus:*pars diaphragmatica’nın pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Pleura çıkmazlarının en önemlisi olup linea axillaris mediana’da 8-9 cm, önde ve arkada 2-3 cm kadardır.
Akciğerlerin Projeksiyonu:*Apex pulmonis:*clavicula’nın iç 2/3’ünün uçlarını birbirine bağlayan ve yüksekliği 2,5 cm olan bir kavis şeklinde gösterilebilir.*Sağ akciğerin ön kenarı:*Art. sternoclavicularis’in arkasından başlar. Angulus sterni hizasında orta hatta gelir. Corpus sterni’nin alt ucuna ulaşır.*Sol akciğer ön kenarı:*sağ tarafla hemen hemen aynı seyri gösterir. Fakat kalbten dolayı, 4. kıkırdak kosta hizasında sol tarafa kayar,inc. cardiaca’yı oluşturur. Aşağıda yine corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır.*Akciğerin alt kenarı:*solunumun çeşitli safhalarına göre değişir. Yarı inspirasyonda; a. linea medioclavicularis’i 6. kostada, b. linea axillaris mediana’yı 8. kostada, c. columna vertebralis’ in yan kenarını da 10. kostada çaprazlar.*Arka kenarı:*C7*vertebra proc. spinalis’i hizasında başlar. Th10*hizasında sonlanır. Orta hattan 3-4 cm uzakta bulunur.*Fissura obliqua (sağ ve sol tarafta):*Th4*vertebra hizasında, spina scapulae medial ucunda bulunan trigonum spinae hizasında başlar. Apex pulmonis’in 6,5 cm aşağısında arka kenarı keser. 6. kostayı takip ederek aşağı, dışa ve ön tarafa doğru oblik olarak uzanır ve 6. kemik-kıkırdak kosta sınırında ön kenara ulaşır.*Fissura horizontalis:*4. kostanın linea axillaris mediana’yı kestiği yerde başlar. 4. kostayı takip ederek ön kenara gelir. Fissura horizontalis sadece sağ akciğerde bulunur.
Pleura’nın Projeksiyonu:*Akciğerin projeksiyonuna uyar. Akciğerin dibine kadar giremediği ön ve alt kenarlarda biraz farklıdır. Her iki tarafın recessus costomediastinalis anterior’u art. sternoclavicularis’in arkasında başlar. Manubrium sterni’nin arkasında, her iki tarafın recessus costomediastinalis anterior’ları arasında üçgen şeklinde bir aralık oluşur. Sağ tarafın çıkmazı aynı yönde corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır. Sol tarafınki ise, kalpten dolayı 4. kıkırdak kostadan itibaren dışa doğru kıvrılarak sternum’un yan kenarına paralel olarak aşağı 6. kıkırdak kostaya kadar uzanır.*Alt kenar:*linea medioclavicularis’i 8., linea axillaris mediana’yı 10., omurga yakınında 12. kostayı çaprazlar. Cupula pleurae’nin projeksiyonu apex pulmonise uyar. Recessus costomediastinalis posterior ise akciğerin arka kenarının projeksiyonuna uyar.
Alt Solunum Yolları Ve Akciğer Hastalıkları:*Pnömoni:*akciğer dokusunun iltihabı.*Bronşit:*bronşların iltihabı.*Astım:*bronşiollerin daralması ve solunum güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli hastalık.*Plevrit:*pleura iltihabı.*Pulmoner Trombo Emboli (PTE):*trombus, yağ parçası veya hava kabarcığı ile oluşan emboli’nin pulmoner arteri kısmen veya tamamen tıkamasıdır. Akut solunum yetmezliği veya ölüme neden olabilir.*Horner sendromu:*ganglion stellare C8-T1 sinirlerinin, cupula pleura yakınında baskıya uğraması sonucu, Horner Sendromu ve elin intrinsik kaslarında paralizi görülebilir.*Pleura adezyonları:*parietal ve visceral pleura’lar arasında oluşan, genellikle plevrite bağlı oluşan yapışmalardır.*Hidrothorax:*çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda önemli miktarda sıvı toplanmasıdır. Fazla miktarda sıvı toplanması, kalbin yer değiştirmesine (karşı tarafa kayma) neden olur.*Hemathorax:*pleura boşluğunda kan bulunmasını tanımlar.*Chilothorax:*pleura boşluğunda lenf sıvısı bulunmasıdır.*Pneumothorax:*akciğerin yırtılması sonucu pleura boşluğuna ahva girmesi ile olur. Akciğer kısmi kollapsı ile sonlanır. Daha çok kosta kırıkları ile görülür.
Torasentez:*Pleura boşluğundaki sıvının bir iğne ile interkostal aralıktan girilerek boşaltılmasıdır. Genellikle hasta otururken koltuk altı çizgisinin arkasından yapılır. Sıvı düzeyi belirlenerek iğne bir veya iki interkostal aralık altından (9. interkostal aralık üst seviyesinden) girilir.
Hemotorax:*Plevra boşluğunda, toraks yaralanmaları veya tümörleri nedeni ile kan toplanmasıdır. Bir veya iki adet göğüs tüpü ile (5. veya 6. interkostal aralık) biriken kan direne edilir.
[https://tipnotlari]
Açık Pnömotoraks:*Toraks duvarı delici yaralarında veya akciğer yırtıklarında plevra boşluğuna hava girmesidir. Kosta kırıkları genellikle pnömotoraksa neden olur. Sıvı toplanması ile komplike olmamış pnömotoraksı azaltmak için, göğüs tüpü 2. interkostal aralıktan yerleştirilir.
Pozitif Basınçlı Pnömotoraks:*Visseral plevrada geniş bir yırtık nedeni ile inspirasyonla gelen havanın ekspirasyonla atılamayıp, toraksta birikmesi. Tüm mediastinum karşı tarafa itilerek karşı akciğere baskı yapar ve ölüme neden olur.
Cavitas Thoracis (Göğüs Boşluğu):
Toraks iskeleti esas solunum ve dolaşım organlarını içinde koruyan, kemik ve kıkırdaktan oluşan, tepesi kesik koni şeklinde bir iskelettir. Yukarı kısmı dar, aşağı kısmı geniştir. Önden arkaya biraz basıktır. Transvers çapı, sagittal çapından daha uzundur. Arka yarısı ön yarısından daha geniştir. Arka bölümünü tüm torakal vertebralar ve kostaların arka yarıları oluşturur. Ön bölümünü ise sternum, kostaların ön yarıları ve kıkırdak kostalar oluşturur. Göğüs kafesinin ön ve yan yüzleri konvekstir. Arkada, vertebraların bulunduğu yerde içe doğru girinti yapmıştır. Kaburgalar arasındaki interkostal aralıklarda, interkostal kaslar ve membranlar bulunur. Göğüs kafesinin üst açıklığına apertura thoracis superior, alt açıklığına ise apertura thoracis inferior denilir.
Apertura Thoracis Superior:*Arkadan Th1*vertebra, yanlardan 1. kosta, önden manubrium sterni’nin üst kenarı sınırlar. Sagittal çapı 5 cm transvers çapı 10 cm’dir. Görünümü böbrek şeklindedir. Tam horizontal planda olmayıp yukarı ve biraz da öne doğru bakar.
Apertura Thoracis İnferior:*Arkada T12*vertebra, yanlarda 12. kosta, nnde 7.-10. kıkırdak kostalar ve proc. xiphoideus tarafından sınırlanır. Apertura thoracis inferiorda, ön tarafta 10.-12. kıkırdak kostalar yukarıda birleşerek Angulus infrasternalis’i oluştururlar. Bu açı kadınlarda geniş, erkeklerde ise dardır. Apertura thoracis inferior’u sınırlayan yapılara diaphragma tutunur ve göğüs boşluğu için konveks bir taban oluşturur. Sağ tarafta 5. kıkırdak kosta üst kenarı, sol tarafta ise 6. kıkırdak kosta hizasına kadar çıkar.
Cavitas thoracis’in büyük kısmını akciğerler doldurur. İki akciğer arasında kalan bölgeye mediastinum denir. Burada da pericardium içerisinde kalp yer alır. Göğüs boşluğunun iç yüzünü pleura denilen bir zar örter. Göğüs boşluğu kafesinin iç yüzünde fascia endothoracica (membrana supra pleuralis-fascia phrenicopleuralis) denilen bir zar yapı bulunur. Bu yapı yukarıda ve arkada boyundaki fascia prevertebralis ile devam eder. Aşağıda diaphragma’nın üst yüzünü örter ve karın boşluğunu kapsayan fascia (fascia endoabdominalis =fascia transversalis1) ile devam eder. Fascia endothoracica ile pleura arasında fascia subserosa denilen bir tabaka bulunur. Bu tabaka mediastinumdaki organları sarar.
Mediastinum:
İki pleura kesesi arasında bulunur. Latincede orta bölme anlamına gelir. Önde sternum, arkada göğüs omurları, yukarıda apertura thoracis superior, aşağıda diaphragma (apertura thoracis inferior), yanlarda pleura mediastinalis bulunur. Tüm mediastinal oluşumlar, burayı dolduran gevşek areolar doku içerisinde yer alır. Mediastinum bir bütün olmasına karşın, anatomik, fizyolojik ve cerrahi temele dayanan yaklaşımlara göre bölümlere ayrılmıştır. Mediastinum, önde angulus sterni arkada T4-5 seviyesinden geçirilen transfers düzlem ile mediastinum superius ve mediastinum inferius olarak iki bölüme ayrılır.
Mediastinum Superius:*Angulus sterni’yi Th4*vertebra alt kenarına birleştiren düzlemin yukarısında kalır. Ön taraftan manubrium sterni, arka taraftan ilk 4 torakal vertebra, yanlardan akciğer facies mediastinalis tarafından snırlanır.*Mediastinum superius’da bulunan yapılar:*m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. longus colli’nin başlangıç kısımları, arcus aortae, truncus brachiocephalicus, v. cava superior’un üst yarısı, N. vagus, n. cardiacus’lar, n. phrenicus, n. laryngealis recurrens sinistra, plexus cardiacus’un yüzeyel bölümü, trakea, oesophagus, ductus thoracicus, timus artıkları, lenf nodülleri (nodi lymphatici paratracheales, nodi lymphatici tracheobronchiales ve nodi lymphatici brachiocephalica).
Mediastinum İnferius:*Angulus sterni (Louis açısı) veTh4*vertebra alt kenarına birleştiren düzlemin aşağısında kalır. Kendi içinde 3 bölümde incelenir; mediastinum anterius, mediastinum medius, mediastinum posterius.*Mediastinum anterius:*pericardium ile corpus sterni arasında bulunur. Her iki tarafın pleurası sternum’un 2.-3. segmentleri arasında birbirine çok yakın bulunurlar. Bu nedenle, bu aralık burada çok dardır. Burada; gevşek bağ dokusu, ligg. Sternopericardiaca, lenf nodülü, A. thoracica interna’nın mediastinal dalları, bazen de timus artıkları bulunur.*Mediastinum*medius:*mediastinum inferius’un en geniş bölümüdür. İçerisinde bulunan yapılar; kalp, pericardium, aorta ascendens, V. cava superior’un alt yarısı, V. azygos’un son bölümü, bifurcatio tracheae, bronchus principalis dexter, bronchus principalis sinister, truncus pulmonalis, A. pulmonalis dextra, sinistra, V. pulmonalis dextra-sinistra, N. phrenicus, plexus cardiacus’un derin bölümü, nodi lymphatici tracheobronchiale.*Mediastinum posterius:*İçerisinde bulunan oluşumlar, longitudinal ve transvers seyirli olarak iki şekilde yer alırlar. Transvers seyirli oluşumlar; Aa. İntercostales posteriores, Vv. intercostales posteriores, Nn. İntercostales. Longitudinal seyirli oluşumlar; oesophagus, aorta thoracica, V. azygos, V. hemiazygos, V. hemiazygos accesoria, ductus thoracicus, n. vagus, truncus symphaticus’lar, Nn. splanchnici.